Cán bộ giám định với những “giải pháp tỷ đồng”

24/07/2020 02:48 PM


Trước việc đề nghị chi trả từ quỹ KCB BHYT tăng cao đột biến, chị Trần Thị Dịu- Tổ trưởng Tổ giám định tập trung số 2 (Phòng Giám định BHYT, BHXH TP.Hải Phòng) đã đề xuất nhiều giải pháp, giúp ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT với số tiền hàng tỷ đồng.

Thời gian qua, trên địa bàn Hải Phòng có tình trạng dù bệnh nhân đã ổn định nhưng một số BV vẫn chưa cho ra viện ngay vào ngày thứ Sáu mà thường giữ lại để đến thứ Hai tuần sau mới cho ra viện, hoặc giấy ra viện ghi: Ra viện lúc 8h sáng, nhưng trước đó bệnh nhân đã không còn ở BV… Với trách nhiệm được phân công, chị Trần Thị Dịu- Tổ trưởng Tổ giám định tập trung số 2 đã nghiên cứu, đề xuất đổi mới phương pháp thẩm định kết hợp áp dụng CNTT và thẩm định thực tế tại cơ sở KCB nhằm ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Chị Trần Thị Dịu (Phòng Giám định BHYT, BHXH TP.Hải Phòng)

Cụ thể, chị Dịu đề xuất các BV thực hiện nghiêm túc Nghị định 146/2018 của Chính phủ hướng dẫn Luật BHYT; đồng thời xây dựng kế hoạch và đề cương đi kiểm tra đột xuất ngoài giờ hành chính đối với bệnh nhân điều trị nội trú, để kịp thời phát hiện những kê khai không đúng, những chi phí không hợp lý. Trên cơ sở đó, phía cơ quan BHXH kiên quyết từ chối thanh toán tiền giường đối với những trường hợp bệnh nhân không nằm viện và các chi phí KCB không đúng quy định. Theo chị Dịu, với việc lên kế hoạch kiểm tra chi tiết tại các BV thì từ 5h30 sáng đến 6h30 sáng và từ 17h30 đến 21h00 là khoảng thời gian xác định bệnh nhân vắng mặt chính xác nhất.

Cũng do nắm bắt được quy luật này nên đề xuất của chị Dịu ngay khi được áp dụng đã đem lại hiệu quả rõ rệt, giúp thu hồi về quỹ KCB BHYT 102 triệu đồng chi phí do kéo dài ngày điều trị; đồng thời từ chối thanh toán do bệnh nhân vắng mặt ngoài giờ hành chính trên 359 triệu đồng…

Bên cạnh đó, chị Dịu còn kiến nghị lãnh đạo Phòng Giám định đề nghị cơ sở KCB cung cấp toàn bộ chứng chỉ hành nghề của nhân viên y tế. Qua đó, giúp giám định viên rà soát, sắp xếp theo từng khoa để thuận lợi trong quá trình giám định, nhất là nắm rõ phạm vi chuyên môn từng nhân viên y tế, từng khoa, từng dịch vụ, quy trình… nên dễ dàng phát hiện được sai sót và từ chối chi trả cho những dịch vụ kĩ thuật không nằm trong danh mục hoặc thực hiện không đúng quy định. Kết quả, qua rà soát, trong năm 2019, cơ quan BHXH đã từ chối chi trả trên 150 triệu đồng. Chị Dịu cũng trực tiếp kiến nghị các BV không khám bệnh sàng lọc và thu dung bệnh nhân. Kết quả, tổng số tiền do bệnh nhân mổ Phaco không đúng quy định bị từ chối thanh toán trong quý I/2019 lên tới 1,7 tỷ đồng…

Kinh nghiệm thực tế và tinh thần trách nhiệm, không ngừng học tập, trau dồi kỹ năng nghề nghiệp đã giúp chị Dịu và tập thể CBVC Phòng Giám định BHYT quản lý hiệu quả nguồn dự toán chi phí KCB BHYT và đảm bảo đúng, đủ quyền lợi của người tham gia BHYT.

Thanh Hằng - baobaohiemxahoi.vn