BHYT toàn dân vì mục tiêu “không ai bị bỏ lại phía sau” (Bài 01)

29/06/2020 01:48 PM


Từ công tác phòng, chống dịch bệnh Covid-19, chúng ta có thể thấy năng lực y tế thực sự của các quốc gia và điều này không hẳn phụ thuộc hoàn toàn vào sức mạnh hay tiềm lực kinh tế. Bao phủ y tế toàn dân và định hướng “không ai bị bỏ lại phía sau” của Chính phủ Việt Nam càng cho thấy tính đúng đắn, thiết thực và cơ chế tài chính y tế thông qua BHYT chính là một giải pháp quan trọng thiết yếu để đạt được mục đích cao cả “mọi người dân đều được bảo đảm chăm sóc sức khỏe”. Hướng tới Ngày BHYT Việt Nam, Tạp chí BHXH trân trọng giới thiệu bài viết của TS.Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

Chính sách BHYT của chúng ta là ưu việt, nhân văn

BHXH nói chung và BHYT cộng đồng/xã hội nói riêng vốn là vấn đề không quá mới mẻ, đã được khẳng định vai trò, tính hiệu quả từ cả về mặt lý luận, lẫn thực tiễn. Trong các khuyến nghị phát triển bền vững của các tổ chức quốc tế, nhất là từ Tổ chức y tế thế giới - WHO, với mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, BHYT toàn dân là cơ chế quan trọng để bảo đảm con người được chăm lo sức khỏe mà không gặp phải rào cản, nhất là vấn đề tài chính. Tuy nhiên, tùy thuộc vào mỗi quốc gia, đặc điểm thể chế chính trị, BHYT được thực hiện và đạt được những kết quả khác nhau. Có quốc gia phát triển mạnh BHYT của Nhà nước, có quốc gia tạo cơ chế đẩy mạnh BHYT tư nhân với sự phát triển mạnh của các doanh nghiệp kinh doanh.

Tình hình dịch bệnh Covid-19 trong 06 tháng vừa qua đã phản ánh một cách chân thực, sinh động bức tranh kinh tế xã hội nói chung và bức tranh y tế nói riêng tại hầu hết các nước và từ đây có thể thấy vấn đề tài chính y tế đóng vai trò thiết yếu ra sao với cả người bệnh và nền y tế của mỗi quốc gia. Nghịch cảnh là người dân ở nước giàu vẫn phải lo rơi vào cảnh “nợ nần” vì chữa bệnh nếu không may mắc bệnh dịch. Các chính sách hỗ trợ được ban hành vội vàng theo kiểu “xử lý tình huống”, không khỏa lấp được một sự thật nghiệt ngã rằng: sự phân hóa thu nhập dễ dẫn đến sự phân biệt đối xử khi khám, chữa bệnh; hoặc nói một cách thực tế phũ phàng là chỉ có tiền mới được khám, chữa bệnh. Qua đó, cho thấy, trong bất cứ điều kiện kinh tế, xã hội nào, BHYT của Nhà nước vẫn phải đóng vai trò chủ đạo để đảm bảo An sinh xã hội, bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh của mỗi người dân.

Có một sự khác biệt không hề nhỏ giữa chính sách BHYT của Việt Nam - một quốc gia đang phát triển, nguồn ngân sách còn eo hẹp với nhiều quốc gia được coi là cường quốc, siêu cường. Tại Việt Nam, không chỉ đến khi có dịch bệnh Covid-19, đã từ lâu, bất kỳ người dân vào khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, câu hỏi gần như đầu tiên của các y, bác sĩ hỏi: anh/chị có BHYT hay không? thay vì hỏi anh/chị có tiền hay không? Đó là sự khác biệt rất lớn, cho thấy BHYT đã và đang đi vào đời sống một cách thiết thực qua gần 30 năm tổ chức thực hiện.

Tỷ lệ bao phủ BHYT của Việt Nam liên tục tăng trưởng trong khoảng 10 năm trở lại đây; từ 58,2% năm 2009 và hiện đạt gần 90%, tương ứng 85,39 triệu người tham gia. Đó là một thành tựu được quốc tế đánh giá cao khi nhìn vào bức tranh toàn cảnh phát triển kinh tế, xã hội sau 30 năm thực hiện công cuộc đổi mới.

Tuy nhiên, những số liệu về tỷ lệ bao phủ chỉ phản ánh phần nào kết quả phát triển BHYT. Nhìn sâu hơn, những số liệu về số lượt khám, chữa bệnh BHYT thực sự cho thấy chính sách BHYT đã và đang phát huy hiệu quả trong thực tiễn. Năm 2009, có 92,1 triệu lượt người khám, chữa bệnh BHYT, đến năm 2019 số lượt người khám, chữa bệnh BHYT tăng gấp hai lần, con số cụ thể là 186,4 triệu lượt. Năm 2009 số chi khám chữa bệnh BHYT là 15,5 nghìn tỷ (tương đương 970 triệu USD), đến năm 2018 số chi khám bệnh, chữa bệnh từ Quỹ BHYT tăng lên hơn gấp 06 lần.

Tính ưu việt của BHYT nước ta còn được thể hiện qua chính sách đóng, hỗ trợ đóng cho các nhóm yếu thế; bao gồm: trẻ em dưới 06 tuổi, người nghèo, cận nghèo, học sinh, sinh viên, người có công, người thuộc diện được bảo trợ xã hội, người già trên 80 tuổi…

Theo thống kê, nhóm do ngân sách nhà nước đóng cũng góp phần tăng tỷ lệ bao phủ BHYT; từ 28,6 triệu người năm 2014 tăng lên và đạt 33,5 triệu người trong năm 2019. Con số cho thấy chính sách BHYT với nhiều ưu đãi khi tiếp tục duy trì và mở rộng các nhóm đối tượng được đóng BHYT.

Với nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng, tăng từ 15,3 triệu năm 2014 đạt 17,2 triệu năm 2019; ghi nhận sự tích cực của nhiều tỉnh, thành phố khi huy động ngân sách địa phương để hỗ trợ nhóm cận nghèo, hộ gia đình nông, lâm, ngư nghiệp, học sinh, sinh viên… tham gia BHYT nhiều hơn.

Tương ứng, quyền lợi hưởng của các nhóm đối tượng có sự ưu đãi rất lớn với các nhóm yếu thế như người nghèo, cận nghèo, người có công, người thuộc diện được bảo trợ xã hội, trẻ em dưới 06 tuổi… Đây là các nhóm đối tượng được BHYT chi trả 100% hoặc 95% chi phí thanh toán khám, chữa bệnh. Với các nhóm đối tượng tham gia khác, bên cạnh việc tuân theo nguyên tắc đóng – hưởng, chính sách BHYT cũng có nhiều quy định đem lại quyền lợi lớn; như giảm dần mức đóng với các thành viên tham gia BHYT hộ gia đình; miễn cùng chi trả khi có thời gian tham gia 05 năm liên tục và chi phí cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở…

Những khó khăn, áp lực trong tổ chức thực hiện

Sự ưu việt của chính sách là một yếu tố, nhưng nếu không có những nỗ lực, cố gắng rất lớn trong tổ chức thực hiện BHYT trong gần 30 năm qua, BHYT khó đi vào đời sống và phát huy hiệu quả như hiện nay.

Từ việc vận động những người dân tham gia BHYT những ngày đầu tiên thực hiện thí điểm tại Hải Phòng, Vĩnh Phú (nay là Vĩnh Phúc và Phú Thọ) và một số địa phương khác những năm đầu thập niên 1990 cho đến tỷ lệ bao phủ gần 90% dân số, thực sự là một quá trình nhiều cố gắng với bao tâm huyết và cả những hy sinh. Số người tham gia BHYT không ngừng gia tăng, đó là niềm vui, niềm tự hào, song đi cùng với đó là biết bao áp lực trong công tác giám định, quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT từ cơ sở. Từ 92,1 triệu lượt lên đến 186,4 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT; dù vậy số cán bộ cơ quan BHXH chuyên trách công tác BHYT, giám định viên BHYT gần như không tăng lên, tại nhiều địa phương thậm chí còn giảm đi. Theo yêu cầu, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án thì một năm một giám định viên là bác sỹ, dược sỹ phải thực hiện giám định khoảng 63.000 hồ sơ, tương ứng số chi khoảng 33,5tỷ đồng; một ngày trung bình cần giám định 228 hồ sơ với chi phí khoảng 122 triệu đồng.

Đặc biệt là áp lực quản lý, cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT trong các năm gần đây. Mệnh giá thẻ BHYT – yếu tố đầu vào không đổi, trong khi tiến trình điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh theo hướng tính đúng, tính đủ, thực hiện tự chủ tại các cơ sở y tế đã và đang được đẩy nhanh; các yếu tố này khiến áp lực trong tổ chức thực hiện, quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT nói chung và nhất là giám định BHYT nói riêng ngày càng gia tăng.

Để vượt qua áp lực lớn, nhất là khi số người tham gia, số lượt khám, chữa bệnh BHYT tăng qua các năm, Ngành BHXH đã đẩy mạnh hiện đại hóa công tác giám định, quản lý thanh toán khám, chữa bệnh BHYT. Theo đó, từ năm 2016 đến nay, Hệ hống Thông tin giám định BHYT bắt đầu hoạt động; phần mềm giám định BHYT bảo đảm thực hiện đúng theo quy trình giám định với trên 10 nghiệp vụ, thực hiện giám định 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, tích hợp trên 300 quy tắc giám định căn cứ theo quy định, quy trình chuyên môn của Bộ Y tế, phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá… Cổng tiếp nhận, trao đổi thông tin giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế cung cấp các tính năng quan trọng như: công cụ tra cứu, quản lý thông tuyến, chuyển tuyến, kiểm tra thẻ BHYT, thông báo kết quả giám định, theo dõi tình hình khám, chữa bệnh của cơ sở y tế và thống kê thanh toán BHYT; liên thông kết quả xét nghiệm, khai thác tiểu sử bệnh tật, kết quả điều trị của người bệnh BHYT; tránh trùng lặp chỉ định, tiết kiệm chi phí BHYT. Đến nay, tỷ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc đạt 95,12%; đã kết nối với 12.132 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT: tiếp nhận và giám định 100% hồ sơ điện tử. Các chức năng của phần mềm ngày càng được hoàn thiện, đáp ứng yêu cầu giám định và quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngày một chặt chẽ hơn.

BHYT toàn dân vì mục tiêu “không ai bị bỏ lại phía sau” (Bài 02)

TS.Phạm Lương Sơn

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam

Tạp chí BHXH