Hệ thống Thông tin giám định BHYT: Những đột phá trong công tác quản lý Quỹ khám, chữa bệnh BHYT (Bài 02)

28/06/2020 09:18 AM


Với trung bình 150 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT cần thanh toán trong một năm và tăng dần theo mỗi năm; trong khi đó, cán bộ làm công tác giám định BHYT của Ngành BHXH chỉ gần 2.900 người - việc đẩy nhanh tin học hóa một cách toàn diện, thực hiện liên thông quản lý dữ liệu, giám định và thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT càng trở thành nhu cầu bức thiết. Từ tháng 3/2017, bên cạnh những nhiệm vụ thường xuyên, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc được Lãnh đạo Ngành giao nhiệm vụ quản lý vận hành Hệ thống Thông tin giám định BHYT - sự kiện này đánh dấu sự thay đổi lớn trong công tác quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong toàn Ngành.

 

Góp phần quan trọng hiện thực hóa Nghị quyết của Quốc hội

Có thể thấy, Hệ thống Thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam đang ngày càng hoàn thiện, hiện đại, phục vụ tốt nhu cầu quản lý, khám, chữa bệnh của người dân và cơ sở y tế. Năm 2017, Hệ thống tiếp nhận dữ liệu của 168,89triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, tỷ lệ liên thông trên 95%; năm 2018, tiếp nhận dữ liệu của 176,46 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, tỷ lệ liên thông đạt 98,02%; năm 2019, tiếp nhận dữ liệu của 184,52 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, tỷ lệ liên thông đạt 98,39%. Với việc ứng dụng Hệ thống, hầu hết các quy trình nghiệp vụ đã được tự động hóa bằng các chức năng của phần mềm, qua đó, nâng cao chất lượng các nghiệp vụ, giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của cán bộ giám định BHYT. Trong đó, phần lớn các nghiệp vụ đã tự động hóa toàn bộ như kiểm tra thông tin, giá trị sử dụng thẻ BHYT; kiểm tra tính chính xác của dữ liệu đề nghị thanh toán; giám định danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật; giám định tỷ lệ, thông báo kết quả giám định, thanh toán đa tuyến; lập báo cáo quyết toán và thẩm định quyết toán. Hệ thống cũng ghi nhận kết quả giám định giảm trừ số chi không hợp lý năm 2017 trên 2.584 tỷ đồng, gấp gần 04 lần khi chưa áp dụng giám định BHYT điện tử; năm 2018, số tiền giảm trừ là 2.268,8 tỷ đồng; năm 2019, số tiền giảm trừ là 1.248,85 tỷ đồng. Dữ liệu kết xuất từ Hệ thống được các đơn vị của BHXH Việt Nam chủ động khai thác, phân tích số liệu để thực hiện nghiệp vụ kiểm toán, kiểm tra, thẩm định quyết toán chi khám, chữa bệnh BHYT.

Từ năm 2017 đến nay, Trung tâm đã xây dựng trên 130 chuyên đề  để BHXH tỉnh, thành phố tập trung kiểm tra, rà soát, xử lý các trường hợp thanh toán sai quy định như tách, thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật, thanh toán trùng lặp, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc bổ trợ, thuốc chế phẩm y học cổ truyền quá mức cần thiết; kéo dài ngày điều trị ở một số bệnh lý điển hình; các hiện tượng khám lấy thuốc nhiều lần, sử dụng thông tin thẻ để lấy thuốc... kết quả, thu hồi 397,2 tỷ đồng. Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở khám, chữa bệnh đã có chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết. So với năm 2017, các chỉ tiêu chi bình quân toàn quốc năm 2018 về xét nghiệm giảm 6,44%, chẩn đoán hình ảnh giảm 4,1%, khám giảm 11,42%, ngày, giường giảm 2,17%, ngày điều trị bình quân giảm 4,17%, tỷ lệ vào điều trị nội trú giảm 1,1%; năm 2019 so với năm 2018 bình quân xét nghiệm giảm 1,23%, chẩn đoán hình ảnh giảm 2,38%, thuốc giảm 0,35%, ngày điều trị bình quân giảm 7,54%, giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám, chữa bệnh BHYT mỗi năm.

Tại Nghị quyết số 68/2013/QH13, Quốc hội yêu cầu: “Trước năm 2018, hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm công nghệ thông tin giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh nhằm cải tiến thủ tục hành chính trong khám, chữa bệnh, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng Quỹ BHYT" – Với nỗ lực của Ngành BHXH nói chung, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc nói riêng, Hệ thống Thông tin giám định BHYT qua hơn ba năm hoạt động đã đạt được những kết quả bước đầu, góp phần thay đổi ý thức, nâng cao trách nhiệm quản lý Quỹ BHYT không chỉ của Ngành BHXH, mà cả ngành Y tế, đặc biệt là các cơ sở y tế và người dân.

http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn/